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変更申込
変更申込

■地区防災計画学会変更届

地区防災計画学会会長 殿

変更届を提出いたします。(項目名:黄色必修
申込日 (西暦年/月/日)
氏名
ふりがな
男女       女 
会員区分 正会員   連携会員 学生会員  (現会員)
所属先 
(役職名を含む)
専門分野 
学歴・学位(卒業校名) 
生年月日 (西暦年月日)
所属先の住所  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:
(半角英数字)

自宅  郵便番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り「XXX-XXXX」)
住所:
電話番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
FAX番号:
(半角数字、ハイフン「-」区切り 「03-XXXX-XXXX」)
メールアドレス:

(半角英数字)
郵便物の送付 所属先 自宅
連絡先メールアドレス メールアドレス:  
(半角英数字) (受付の返信メールは、こちらにいたします)
変更の理由 
●会員の変更は、ここでは出来ません。事務局にご相談ください。
●特に正会員・連携会員から学生会員の変更は、こちら参照ください。